Приложение 1

К положению о проведении акции 

«Где родился, там и пригодился!»

на территории муниципального района/городского округа

В Самарскую областную общественную организацию

по развитию взаимодействия институтов

 гражданского общества

 «Департамент информационного

взаимодействия»

АНКЕТА УЧАСТНИКА

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество _____________________

 Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес регистрации/адрес проживания __________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы, специальность _________________________________________________

Контакты: адрес эл. почты____________________________________________________

тел.  мобильный_____________________________________________________________                                                                                         

тел.рабочий_________________________________________________________________

Ваши интересы

(хобби) ____________________________________________________________________

Общественная деятельность ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Рассказ о себе (о профессии, почему остался (сь) работать на малой родине, дальнейшие планы профессионального и личностного развития)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

*Анкета заполняется в электронном варианте, шрифт Times New Roman – 14 кегль. Рассказ о себе должен содержать не менее 2000 знаков.

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами.

Подпись соискателя

_____________________________/_________________________

Ф.И.О.

Дата "____" ____________ 2017г.